Diagnósticó Diferencial de Ícterós

Introducción

La bilirrubina es el producto final del catabolismo del anillo porfirínico de la hemoglobina y otras
hemoproteínas. Cuando la bilirrubina se produce en cantidades excesivas, o cuando los mecanismos
excretores se hallan defectuosos, su concentración plasmática se eleva.

La ictericia o íctero es la acumulación de este pigmento amarillo en la esclerótica, las membranas
mucosas y la piel, en cantidades suficientes para ser visualizado. Este signo clínico está presente en
numerosas patologías que cursan con hiperbilirrubinemia.

Grupo Hemo

El grupo es un compuesto coenzimático constituyente de las hemoproteínas como: la hemoglobina,
mioglobina y citocromos. Su principal fuente son los precursores eritrocitarios, aunque se sintetiza
también en hígado y numerosas células del organismo.

El grupo hemo es una porfirina, un compuesto cíclico que contiene 4 anillos pirrólicos unidos mediante
puentes metenilo (tetrapirrol). Se sintetiza a partir de Succinil coA y el aminoácido glicina, ambos se
condensan para formar delta-aminolevulinato (ALA). Esta primera reacción es catalizada por la enzima
ALA sintasa, enzima reguladora de este proceso. El conjunto de reacciones de síntesis ocurre en dos
compartimentos celulares: citosol y mitocondria.

Bilirrubina

La bilirrubina, como ya hemos mencionado anteriormente, es producto de la degradación del hemo.
Como la mayor proporción de la bilirrubina procede de la degradación de la hemoglobina, será a partir
de ella que explicaremos la formación de bilirrubina.

Aproximadamente el 75% de su producción proviene de la destrucción de eritrocitos viejos (90 - 120
días), esto ocurre principalmente en el bazo, hígado y médula ósea por el sistema mononuclear
fagocítico. Con la liberación del contenido de los eritrocitos, la hemoglobina se separará en globina (que
es la parte proteica y será degrada en sus aminoácidos correspondientes) y el hemo (que es el grupo
prostético).

El grupo hemo, un pigmento de color rojo, será escindido oxidativamente para formar biliverdina, por
acción de la enzima hemo oxigenasa. A su vez, la biliverdina, un pigmento de color verde, será reducida
por acción de la enzima biliverdina reductasa para formar bilirrubina. Esta bilirrubina recién formada,
es un compuesto amarillento que tiene la característica de no ser hidrosoluble, debido a esto, ya que la
mayor proporción del plasma es agua, esta forma de bilirrubina no puede transitar libremente en la
circulación para llegar a su sitio de eliminación y debe seguir metabolizándose antes de ser excretada. A
esta bilirrubina le llamaremos no conjugada o indirecta.

La bilirrubina no conjugada se une a la albúmina que será su transportador hasta el hígado donde
ocurrirá el paso siguiente; como esta forma de bilirrubina está unida a proteínas “no se filtrará en el
glomérulo, y por lo tanto no estará presente en orina”.

La bilirrubina conjugada es secretada por los hepatocitos hacia los canalículos biliares, es decir es
eliminada en la bilis. Una vez en el intestino, esta bilirrubina conjugada por acción bacteriana es
catabolizada para formar urobilinógeno, con este urobilinógeno pueden ocurrir 2 cosas: (1) que
permanezca en el intestino y sea transformado en estercobilinógeno, un compuesto incoloro cuya
oxidación origina estercobilina, este último es un compuesto coloreado y contribuye al color normal de
las heces; (2) que se absorba en el intestino, una parte sea nuevamente excretada por el hígado y el
resto, que escapa a la circulación enterohepática sea eliminado en orina como urobilina, compuesto
coloreado responsable del color de la orina.

En la figura de abajo se muestra un esquema de todo este proceso.

Ictericia

La bilirrubina, tanto conjugada como no conjugada, puede acumularse en el organismo y depositarse en
los tejidos, a los que confiere una coloración amarillenta, signo que denominamos ictericia. Este
aumento de la bilirrubina puede ocurrir por cualquiera de las siguientes condiciones:

1) Producción excesiva de bilirrubina
2) Reducción de la captación hepática
3) Alteración de la conjugación de la bilirrubina
4) Disminución de la excreción biliar

En todas estas alteraciones habrá hiperbilirrubinemia por un desequilibrio entre la producción y
excreción de la bilirrubina. Cualquier estado patológico que curse con alguna de estas condiciones
citadas presentará ictericia, y de acuerdo a su causa podemos clasificarlas:

1) Ictericia prehepática o hemolítica: aumento de la producción de bilirrubina
2) Ictericia intrahepática o hepatocelular: alteración de la captación, conjugación o secreción
hepática de bilirrubina.
3) Ictericia poshepática u obstructiva: obstrucción del drenaje biliar

• Ictericia Prehepática o Hemolítica:

Se debe a una producción excesiva de bilirrubina como resultado, principalmente, de procesos
hemolíticos.
La hemolisis puede ser resultado de una enfermedad autoinmune, por anomalías
estructurales en las células, etc. Por ejemplo: drepanocitosis, enfermedad hemolítica del recién nacido,
paludismo, etc.

En este tipo de ictericia los procesos de conjugación y eliminación hepática funcionan adecuadamente.
Como consecuencia de esto habrá un aumento en la eliminación de estercobilinógeno y por lo tanto las
heces presentarán una coloración más oscura (pleiocromía fecal).

La bilirrubina no conjugada es la que característicamente está aumentada.

• Ictericia Intrahepática o Hepatocelular:

Esta ictericia es reflejo de una disfunción del hepatocito, por lo que el fallo será a nivel de la captación,
conjugación o secreción hepática de bilirrubina. En este caso además de hiperbilirrubinemia suele haber
alteración de otros marcadores bioquímicos de función hepática.

Las causas más frecuentes de este tipo de ictericia son hepatitis viral y cirrosis causada por alcohol,
drogas u otros tóxicos.

En los recién nacidos, la ictericia transitoria es frecuente, especialmente en prematuros, y se debe a
inmadurez de las enzimas que intervienen en la conjugación de la bilirrubina. La bilirrubina puede
atravesar la barrera hematoencefálica que aún no se halla completamente desarrollada producir
efectos tóxicos para el cerebro, causando así una entidad denomina querníctero (kernicterus).

En ocasiones, un íctero hepatocelular puede deberse a un problema obstructivo que impida que los
hepatocitos secreten apropiadamente la bilirrubina conjugada y por ello el paciente puede presentar
heces hipopigmentadas (hipocolia) o incluso acolia.

• Ictericia Poshepática u Obstructiva.

Es causada por una obstrucción a nivel del árbol biliar. La bilirrubina plasmática será conjugada y se
acompañara de otros metabolitos biliares, como los ácidos biliares que también estarán aumentados en
plasma.

Los signos clínicos son: heces de color pálido (acolia) debido a la ausencia estercobilinas; la orina estará
oscura (coluria) como resultado de la presencia de bilirrubina conjugada hidrosoluble que si se filtra en
el riñón; si la obstrucción es completa no habrá urobilina en orina debido a que esta proviene del
urobilinógeno reabsorbido del intestino.

Entre sus causas se encuentran: coledocolitiasis, cáncer de la cabeza del páncreas, etc.

Bibliografía:
- Bioquímica Médica (3ra edición), John Baynes y Marek Dominiczak.
- Bioquímica Médica, Cardellá Hernández. Tomos III y IV
- Robbins y Contran Patología Estructural y Funcional (7ma edición).